Cartella clinica dentista: di cosa parliamo?
Cartella clinica dentista: la gestione manageriale dello studio dentistico ha sempre più bisogno di software e sistemi informatici che permettano una corretta gestione dei dati clinici ed extra-clinici. La cartella clinica odontoiatrica diventa un elemento cruciale non solo per la tenuta del diario clinico, ma anche per la raccolta delle informazioni, toccando diversi aspetti della pratica odontoiatrica: dalla gestione della privacy alla responsabilità professionale, fino al miglioramento dei protocolli clinici stessi (il programma di gestione dello studio dentistico risulta fondamentale per questi aspetti).
Vediamo in che modo la scelta di un supporto elettronico al posto di quello cartaceo per la tenuta della cartella clinica rappresenta un elemento di successo per uno studio dentistico.
Cartella clinica odontoiatrica: aspetti legali e deontologici
Partiamo da un presupposto: non esiste una normativa che imponga agli studi dentistici (e agli studi medici privati in generale) l’obbligo di tenuta della cartella clinica.
Il codice deontologico però impone un approccio diverso: riconosce il diritto del paziente a richiedere il dettaglio delle prestazioni eseguite presso lo studio odontoiatrico. Quindi anche il dentista, laddove il paziente ne faccia esplicita richiesta, deve essere in grado di rilasciare una certificazione che attesti le cure effettuate: la cartella clinica dentista.
Inoltre, tenere traccia delle prestazioni eseguite su ciascun paziente diventa ancora più importante nell’eventualità di future contestazioni circa i trattamenti odontoiatrici effettuati: è nell’interesse del dentista avere prova di quanto effettivamente eseguito e della bontà del proprio operato.
Quali sono i requisiti della cartella clinica dentista?
Come riportato da un articolo di Odontoiatria33, i principali requisiti di qualità di una cartella clinica dentista, sia essa digitale o cartacea, sono:
- Tracciabilità: attraverso la cartella clinica devono essere documentate le responsabilità professionali, permettendo agli operatori clinici di risalire alle scelte effettuate;
- Puntualità e attualità: la cartella clinica deve essere aggiornata in modo puntuale, riportando sempre la data;
- Rintracciabilità: distinguendo tra operatore di redazione (che redige le annotazioni) e operatore clinico (medico autore della prestazione);
- Pertinenza: le informazioni raccolte nella cartella clinica devono essere pertinenti alla prestazione;
- Veridicità e accuratezza dei dati;
- Completezza dei dati;
- Custodia e consultabilità: in accordo con quanto stabilito dalla legge sulla privacy.
Corretta compilazione del diario clinico
Nel diario clinico è sempre bene riportare:
- la data
- l’identificazione dell’operatore di redazione
- l’identificazione dell’operatore clinico (odontoiatra, igienista, etc.)
- la prestazione effettuata (con note circa la decisione presa)
- le annotazioni circa i sintomi post-prestazione
- l’onorario della prestazione ed eventuali scostamenti (motivandoli)
- eventuali annotazioni extra-cliniche qualora lo svolgimento della seduta non si sia svolto nel consueto clima di benessere.
Cartella clinica dentista digitale o cartacea?
I dati della cartella clinica odontoiatrica possono essere conservati su supporto cartaceo o digitale:
- La cartella clinica dentista cartacea è un supporto fisico predisposto con spazi per eseguire annotazioni manuali. La modalità di compilazione avviene a discrezione del professionista o secondo le indicazioni della struttura in cui opera. Ad oggi risulta uno strumento desueto perché non permette la raccolta e gestione del dato informatizzato.
- La cartella clinica dentista digitale è gestita attraverso un software in cui tutte le informazioni sono archiviate su disco fisso o cloud. La modalità di compilazione dipende dal protocollo stabilito dallo studio dentistico, tuttavia la sua compilazione risulta più “guidata”: esistono campi obbligatori e facoltativi, solitamente la compilazione avviene attraverso un processo guidato che riduce al minimo errori e dimenticanze.
In entrambi i casi vi sono alcuni requisiti fondamentali da tenere a mente, tuttavia esistono dei vantaggi notevoli per la scelta della tenuta della cartella clinica elettronica in sostituzione a quella cartacea.
La cartella clinica digitale come risorsa
La cartella clinica del paziente, oltre a contenere il percorso di cura del paziente, i trattamenti e le annotazioni del caso, consente di annotare molte altre informazioni utili ai fini statistici e di management:
- i professionisti che eseguono i trattamenti
- la frequenza dei controlli post-trattamento
- le valutazioni cliniche su specifiche prestazioni
- le valutazioni extra-cliniche (es. numero di prestazioni eseguite con successo o che necessitano ritrattamento, etc.)
La qualità del dato raccolto: cartaceo vs digitale
Per ottenere il massimo dalla gestione delle informazioni è innegabile che il trattamento elettronico (o digitale) segua dei parametri di uniformità e pulizia del dato che permettono una maggiore facilità di archiviazione, omogeneità delle informazioni, riduzione del margine di errore o dimenticanza, migliore conservazione e semplicità di consultazione.
Immaginiamo di avere tra le mani una cartella clinica cartacea redatta 3 anni fa manualmente secondo criteri poco strutturati e quindi difficili da decifrare per gli operatori che dovranno interpretare quel dato (pensiamo ad un ritrattamento endodontico e alla difficoltà di decifrare la scrittura in corsivo di un numero). Se è vero che la completezza delle informazioni è a cura dell’operatore e dell’assistente, è altrettanto vero che rendere il sistema di rilevazione agevole ed uniforme è compito della struttura e dei sistemi informativi dello studio odontoiatrico.
Archiviazione e consultazione della cartella clinica digitale
La cartella clinica dentista digitale permette a tutti i medici e al personale di studio di accedere con semplicità e immediatezza al quadro clinico del paziente. Immaginiamo poi il problema dell’archiviazione della documentazione accessoria e degli esami clinici allegati:
- consensi ai trattamenti
- immagini diagnostiche
- radiografie
- fotografie
- tracciati cefalometrici
- etc.
Tutto materiale che occupa uno “spazio fisico” se non trattato digitalmente, per cui la cartella clinica cartacea che segue il paziente diventa un vero e proprio fascicolo ingombrante che deve poter essere consultabile al bisogno e con facilità.
Il trattamento elettronico della cartella clinica permette di accedere a tutti i dati ed esami allegati in modo rapido, riducendo anche l’ingombro fisico e la possibilità di smarrimento o errata archiviazione.
Immissione dei dati completa e corretta
La compilazione della cartella clinica elettronica avviene attraverso un software, quindi attraverso dei campi predisposti che lasciano poco spazio all’errore (es. in caso di terapia conservativa, difficilmente sarà possibile salvare la prestazione senza aver selezionato il numero dell’elemento trattato).
La compilazione sarà anche più rapida, permettendo una migliore gestione dei tempi e abbattimento dei costi “morti”: l’identificazione dell’operatore di redazione avviene in automatico effettuando l’accesso tramite password e i termini standard di trattamenti e patologie sono spesso mostrati in un elenco precompilato, così come avviene per il listino e il tariffario.
Standardizzazione e analisi del dato
Il sistema digitale di immissione e archiviazione dei dati nella cartella clinica elettronica, introduce una standardizzazione delle operazioni che lascia comunque spazio a ciò che esula dalla routine, nonostante questo permetta di immagazzinare dati omogenei che andranno poi a nutrire tanti altri sistemi e processi:
- il controllo di gestione: grazie al numero di prestazioni effettuate, tariffe medie, branche di appartenenza e assegnazione degli operatori sarà semplice ottenere statistiche, fare previsioni e monitorare l’aderenza agli obiettivi dello studio.
- il controllo sulla qualità dei trattamenti erogati: attraverso un sistema statistico si possono ottenere dati circa le prestazioni che generano maggiori problematiche post-trattamento e che quindi necessitano di un miglioramento nell’erogazione della prestazione o l’inserimento di nuove tecnologie o protocolli clinici.
- infinite altre risposte alle domande di natura clinica e extra-clinica utili a migliorare processi e redditività dello studio dentistico.
Gestione degli aspetti clinici ed extra-clinici
Spesso l’esperienza del professionista si rivela non essere sufficiente per la gestione completa di tutti questi aspetti, rendendosi così necessari aggiornamenti e formazioni approfondite e specifiche. Tuttavia, una gestione manageriale si rende necessaria dal momento in cui si vuole portare il proprio studio dentistico verso nuovi orizzonti. Aspetti clinici ed extra-clinici sono oggetto di tanti nostri approfondimenti: dalla gestione delle risorse umane alla sala d’attesa (leggi l’articolo in cui te ne parliamo), fino agli aspetti di comunicazione e management.
